В зависимости от пожеланий, существует много вариантов проведения
гормональной терапии. Некоторые люди стремятся к максимальной маскулинизации, в то время как для других достаточно иметь схожесть с обоими полами благодаря вторичным половым признакам. Гормональная терапия должна быть индивидуализирована на основе той цели, которую хочет достигнуть пациент. Также должен сопоставляться риск с пользой при лечении, необходимо учитывать наличие других заболеваний и социально-экономические вопросы.
В Канаде гормональную терапию для смены пола обычно назначает семейный врач, эндокринолог, либо практикующая медсестра. При надлежащей медицинской подготовке, гормональное изменение вторичных половых признаков обычно проводится дипломированным врачом (например, терапевтом). Посещение медицинских учреждений, практикующих гормональную терапию, обеспечивает более широкие возможности в помощи населению.
Большинство возникающих задач, связанных с долгосрочной гормональной терапией, находятся в пределах области заботы специалиста, и их не возможно решить при самолечении. Если гормоны, прописаны эндокринологом, а не лечащим врачом, то необходимо обеспечить тесную связь между этими двумя специалистами для достижения необходимого результата. Эндокринолог, имеющий опыт лечения трансгендерных людей, должен принимать участие в лечении, если основной лечащий врач не имеет опыта в гормонотерапии транссексуалов, в особенности если у пациента присутствуют нарушения метаболизма или эндокринной системы, которые могут усугубиться от гормонотерапии.
Основные цели лечащего врача:
Гормональная маскулинизация достигается за счёт применения тестостерона и проводится, чтобы вызвать мужские физиологические признаки. Тестостерон проявляет своё действие преимущественно в прямой стимуляции тканевых рецепторов. Клинический эффект происходит при увеличении уровня тестостерона в сыворотке крови в сторону мужских показателей, а не при уменьшении уровня эстрадиола в сыворотке крови. В больших дозах тестостерон также проявляет своё действие и при плохой физиологической активности гонадотропных гормонов.
Скорость и степень изменений от маскулинизирующей гормональной терапии зависит от принимаемого вещества, дозировок и восприимчивости организма к гормональной терапии. Обычно, начиная с первых 1-3 месяцев у пациента усиливается секреция сальных желез кожи, появляется акне, увеличение мышечной массы, увеличение силы мышечной ткани верхней части тела, и перераспределение жира по мужскому типу (перераспределение с бёдер и ягодиц на живот). Известны случаи разрыва сухожилий у FTM -транссексуалов, принимающих тестостерон, и спортсменов, воспитывающих культуру тела и принимающих анаболические стероиды. Поэтому FTM транссексуалы, занимающиеся силовыми упражнениями, должны быть предупреждены о важности постепенного увеличения нагрузки, с акцентом на повторы, а не на вес.
Голос начинает грубеть и становится ниже обычно в первые 3-6 месяцев, но это может длится год и более, до полного возможного понижения. В 75% случаев у FTM -транссексуалов, тестостерон понижает голос до уровня, достаточного для определения человека как мужчину, в том числе и по телефону.
В первые несколько месяцев, после начала приёма тестостерона, начинается рост клитора и, как правило, продолжается в течении первого года. Степень увеличения разнится и в растянутом состоянии достигает до 3,56 см. Рост клитора не может быть увеличен за счёт местного применения тестостерона в клитор. При долгосрочном применении гормонов возникает атрофия влагалища и шейки матки, уменьшаются выделения и становится затруднительным проникновение, как сообщают некоторые пациенты.
В большинстве случаев менструальный цикл прекращается в течении 1-6 месяцев. Если по истечении трёх месяцев менструальный цикл не прекратился, возможно увеличение дозы тестостерона (до максимально рекомендуемой) до достижения мужского максимального значения свободного тестостерона в сыворотке крови, или до прекращения месячных. Несмотря на атрофию тканей эндометрия и прекращения менструального цикла, а также потерю возможности родить, есть свидетельства овуляции даже после нескольких лет применения тестостерона, поэтому этот гормон не должен применяться в качестве единственного средства контрацепции.
Постепенно ускоряется рост, толщина и грубость волос на теле и конечностях пациента. В первый год рост волос на лице происходит незначительно, но в итоге занимает от года до четырёх лет, пока не достигнет полноценного роста. У некоторых пациентов наблюдается мужское облысение, но уже в более поздний период маскулинизации.
Изменения голоса, роста волос на лице и мужское облысение становятся необратимыми, в то время как остальные изменения в какой-то степени носят обратимый характер, при прекращении гормонального лечения. Рост клитора и стерильность могут быть как обратимыми, так и необратимыми изменениями. Для молодых пациентов может быть предложено консультирование по репродуктивным возможностям.
В таблице ниже кратко представлены основные рекомендации по режиму гормонотерапии для FTM -транссексуалов, желающих максимальной маскулинизации. Начальная доза для пациентов, которые находятся в минимальной зоне риска вредного воздействия на их организм, может быть постепенно увеличена до максимально рекомендуемой, если это требуется для достижения желаемых изменений и приводит к низким показателям свободного тестостерона в плазме крови относительно мужских значений. По достижении максимального эффекта маскулинизации (как правило изменения происходят в течении 2 лет, даже если рост волос на лице продолжает увеличиваться и мужское облысение происходит гораздо позже), перед удалением придатков, дозировка может быть уменьшена до пониженного мужского уровня. Для сохранения плотности костной ткани после операции по удалению обоих придатков, придётся поддерживать необходимый уровень тетостерона на протяжении всей жизни (или применять бифосфонаты), а также рекомендуется добавить употребление кальция и витамина D.
| Внутримышечные инъекции (этерифицированным тестостероном) | Трансдермальный гель | Трансдермальный пластырь | ||
| Вещество | Тестостерона ципионат | Тестостерона энантант | Кристаллы тестостерона, растворённые в геле | |
Торговые названия |
Depo-Testosterone® AndroGel | Delatestryl® | AndroGel® («Андрогель») | Androderm® («Андродерм») |
| До удаления придатков |
25-40 мг еженедельно (или 50-80 мг каждые две недели); постепенно увеличивая каждый месяц до уровня тестостерона в крови в пределах обычного мужского диапазона до необходимого уровня или до видимых изменений (обычно 50-100 мг еженедельно, или 100-200 мг каждые две недели) объяснить пациенту как совершать инъекции препаратами, дозированными по 100 мг/мл и 200 мг/мл |
5-10 г ежедневно, начиная с 2.5 g ежедневно, если существуют риски усугубления здоровья от приёма тестостерона ципионата (см. ниже) | 5-10 мг в течении 24 часов, применяется в день, начиная с 2.5 мг пластыря, если существуют риски усугубления здоровья от приёма тестостерона ципионата (см. ниже) | |
| Применение (после 2 лет) | Сократить до уровня, необходимого для поддержания | в сыворотке крови свободного | тестостерона в пределах ниже среднего нормального мужского диапазона. Вести наблюдение за риском развития остеопороза. | |
| Ежемесячные расходы | 150 мг каждые две недели: ~$10 в месяц* |
5 г ежедневно: ~$120 в месяц* | 5 мг в день: ~$120 в месяц* | |
*- В России за неимением данных препаратов используют смесь эфиров тестостерона («Омнадрен-250» или «Сустанон-250»)
Крупнейшие исследования, проделанные к настоящему времени в гормональном лечении транссексуалов, не выявили увеличения роста смертности при андрогенном лечении FTM - транссексуалов, и привели к выводу, что прецеденты в целом были незначительны и обратимы с соответствующим лечением или временным прекращением гормонального лечения. Однако учитывая методологические ограничения этого исследования, не были выявлены риски при долгосрочном применении андрогенной терапии для FTM - транссексуалов. По некоторым сведениям, использование андрогенов может нарушить липидный обмен, возникают нарушения сна, ожирение, обостряется угревая сыпь.
Увеличение висцерального жира особенно ярко наблюдается у FTM - транссексуалов, которые набрали в весе после начала гормонотерапии, что вызывает обеспокоенность, поскольку это связанно с повышенным риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и не инсулинозависимого сахарного диабета.
Ароматизация тестостерона в эстроген может повысить риск возникновения раковых заболеваний у пациентов с наследственной предрасположенностью к эстроген зависимым формам рака. Есть случаи возникновения полицитемии, не связанных с транс-мужчинами, связанные с андрогенов и эритроцитов, что может служить беспокойством для FTM - транссексуалов с хроническими респираторными заболеваниями гипоксемического типа или тем, кто подвергается риску нарушения обмена железа — больных гемохроматозом.
Применение парентальных андрогенных препаратов (внутримышечные и трансдермальные) сводит к минимуму воздействие андрогенов на печень, что в свою очередь снижает негативное воздействие на печень. Поскольку внутримышечное введение андрогенов проводится с перерывами, некоторые пациенты могут заметить эффект цикличности (например усталость и раздражительность в конце цикла инъекций, агрессию или приподнятое настроение в начале цикла инъекций). Этот эффект можно уменьшить за счёт использования более частых доз препарата (еженедельно, а не каждые две недели) или с помощью трансдермальных препаратов, а так же оральных препаратов.
Трансдермальный тестостерон может быть предпочтительнее для пациентов, которым трудно самостоятельно делать инъекции, и у которых значительные негативные последствия в связи с проведением цикла. Или же существует необходимость постепенного введения вещества или возникла необходимость в титровании (проведении аналитических исследований).
Тестостерон увеличивает в сыворотке крови уровни антикоагулянтов и сульфонилмочевины, а также может взаимодействовать с кортикостероидами.
Альтернативные формы тестостерона
Тестостерон ундреканоат (Andriol® ) - не даёт гепатоксичности (такой как старая оральная форма тестостерона 17-алкилированный тестостерона, например «Метилтестостерон»), и считается безопасным для FTM - гормонотерапии (160-240 мг ежедневно). Как правило предпочитается как не менее эффективное средство, чем инъекционные препараты или трансдермальный тестостерон, в подавлении менструального цикла у FTM - пациентов, из которых только 50% пациентов отмечают прекращение менструального цикла по прошествии шести месяцев приёма орального тестостерона. Кроме того этот вид гормона значительно дороже, чем эфиры тестостерона (160 мг выходит ~ $120 в месяц).
Прогестины
Прогестины, как правило, не включены в FTM -гормонотерапию, но могут быть использованы в течении короткого периода времени для мягкого прекращения менструального цикла. «Депо-провера» может применяться в виде внутримышечных инъекций (150 мг каждые три месяца) до прекращения менструального цикла или одновременно с началом терапии, если инъекции тестостерона прекращались на 3-6 месяцев.
Существует вариант лечения транссексуалов в котором применяют прогестины в течении 3-6 месяцев после прекращения менструального цикла (и в дальнейшем в течении 2-3 месяцев, пока кровотечения полностью не прекратятся), чтобы уменьшить риск возникновения гиперплазии эндометрия.
Аналоги гонадотропин-выспобождающего гормона (ГнРГ)
ГнРГ аналоги (такие как лейпролид ацетат — Lupron®) имеют более длительный период полувыведения, чем естественный ГнРГ и после кратковременного периода сверхраздражения гипофиса, приводят к снижению фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Что естественно уменьшает количество эстрогенов до уровня, характерного для периода менопаузы. ГнРГ аналогами часто пользуются для лечения пациентов с сильной дисфорией в подростковый период при задержке полового созревания, и, как правило, не используют для транссексуалов, достигших половой зрелости. Они стоят дорого и обычно имеют более выраженные побочные эффекты, чем тестостерон. Однако они могут быть использованы, если применение тестостерона и прогестинов недопустимо.
1. Оценка основного комплексного обследования
Должно быть выполнено основное обследование с упором на вес и риск развития наследственных сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета и толерантности к глюкозе, дислипидемии (нарушение липидного обмена), эстроген-зависимых форм рака, гинекологических заболеваний (в том числе синдрома поликистозных яичников), а также заболеваний печени. Если существует возможность дополнительного обследования, эти возможные осложнения должны быть исследованы более углубленно (например применяют стрессовое тестирование для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний или с другими симптомами сердечно-сосудистых заболеваний). Когда это возможно, следует приложить усилия для стабилизации и контроля сопутствующих заболеваний (при помощи лекарств, изменения образа жизни, или других возможных действий) до начала гормонотерапии. Беременность и нестабильность ишемической болезни сердца являются абсолютным противопоказанием при использовании андрогенов. Пациенты, имеющие возможность забеременеть, требуют соответствующего контроля над рождаемостью.
Курение связано с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний. Мы рекомендуем подход к снижению вреда организму, поэтому настоятельно рекомендуем пациентам сокращение или прекращение курения, а также даём чёткие рекомендации, что если они курят, то доза тестостерона должна быть низкой.
2. Базовая оценка при систематическом обследовании
При выполнении контроля негативных последствий, в медицинскую карту должны записываться липидный уровень, уровень глюкозы натощак (при высоком риске диабета — толерантность к глюкозе), общий анализ крови и ферментов печени. Возможна оценка свободного тестостерона в сыворотке крови, если есть клинические подозрения на гиперандрогению или если пациент хочет получать информацию об изменениях в сыворотке крови уровня тестостерона при гормональной терапии.
3. Письменное согласие на информированность
Письменное согласие на информированность отражает детальное обсуждение предполагаемых последствий и возможных рисков гормональной терапии и должно быть включено в состав медицинской карты.
Пациентов следует осматривать как минимум один раз в месяц, после начала лечения или во время корректировки дозировки лекарств, а затем каждые 3-4 месяца в течении первого года, позже каждые 6 месяцев. Основная задача контроля сводится за слежением кросс-полового гормона, который применяется для оценки степени маскулинизации и наличия побочных эффектов от лекарств. Однако, как и контроль любого лекарства длительного действия, он должен проводиться в рамках комплексного обследования всех медицинских аспектов.
1. Оценка маскулинизации
Маскулинизация происходит постепенно в течении года. Наблюдаются изменения в росте волос (по мужскому типу) и в голосе. Необходимо отмечать всё, о чём опрашивается пациент — изменения менструального цикла, настроения, клиторального роста, либидо и сексуальные функции. Обязательно необходимо отмечать и все другие изменения.
Чтобы избежать завышенных доз тестостерона, должен проверяться свободный тестостерон в сыворотке крови каждые 2-4 недели после начала гормонотерапии или после корректировки дозы, а затем каждые 6-12 месяцев. Целью биохимического воздействия является достижение уровня мужского диапазона гормональных показателей. Некоторые врачи проверяют эти уровни у пациентов, использующих внутримышечные инъекции, другим способом, по среднециклическим показателям.
2. Контроль за возникновением побочных эффектов
Все решения должны включать оценку веса, риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, а также контроль за кровяным давлением. Существуют случаи дестабилизации биполярного расстройства, шизофрении и шизоаффектного расстройства у обычных генетических мужчин при использовании тестостерона, которые врачи также обнаружили и у FTM - транссексуалов. На основании этих условий психическое здоровье FTM - транссексуалов должно тщательно контролироваться в течении всего срока терапии тестостероном.
Минимальные лабораторные изыскания должны включать:
3. Основное текущее всестороннее обследование
Необходимо уделять особое внимание риску возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, выявлять и проводить лечение, а также оценивать риск развития остеопороза у FTM - транссексуалов, подвергающихся риску (в возрасте старше 60 лет при приёме тестостерона меньше 5-10 лет; в возрасте старше 50лет, при приёме тестостерона более 5-10 лет; принимавших тестостерон с перерывами, не прошедших овариоэктомию). Основная терапия FTM -транссексуала включает в себя обследование всех видов рака (например лёгких, толстой кишки, прямой кишки), как для обычной женщины, а также периодическое обследование на проблемы, связанные с сексуальным здоровьем и употреблением психотропных веществ.
FTM - транссексуалы должны проходить регулярное обследование на рак молочной железы до и после операции на груди, поскольку при данном изменении груди, как правило, не удаляются полностью все ткани молочной железы, непосредственно образующие грудь. Если не производилось удаление матки, необходимо регулярное гинекологическое обследование, которое входит в состав основного обследования с полным удалением придатков и матки, рекомендованного для пациентов, которые не могут смириться с регулярным обследованием тазовых органов с детства. В следствии андрогенотерапии, прекращение менструального цикла и кровотечений должны соответствовать пост- менопаузному периоду женщины.
Авторы: «Программа здоровья трансгендеров»
Маршалл Дал, Департамент медицины, Университета Британской Колумбии, Ванкувер, Канада; Джейми Л. Фельдман, Джошуа Гольдберг, Департамент Семейной Медицины Миннесоты, Миннеаполис, США; Афшин Джейбери, Департамент сексуальной медецины, Университет Британской Колумбии/ Госпиталя Ванкувера, Ванкувер, Канада
Перевод: Кристина Николаевна
